报价单位名称

联系电话

单位详细地址

联系人

询价项目及要求

1、一包：电动三轮车，规格：车厢130cm×90cm，电池30An，数量10，限单价2900，总计限价29000元。

二包：按摩椅，数量10，限单价680，小计限价6800元；风扇健身车，数量10，限单价850，小计限价8500元；踏步器，数量10，限单价750，小计限价7500元，总计限价22800元。

2、技术参数如有疑问，可以咨询采购单位：15515077826张继胜。

项目名称

具体参数及材质

数量及单位

单价

小计

合计金额

供货期

售后服务承诺

采购单位意见：

签章：                                               2013年 月 日

交易中心意见：

签章：                                                            2013年 月 日

监督部门意见：

签章：                                               2013年 月 日

滑县老龄工作委员会空巢老人帮扶服务试点村硬件设备采购项目

资格审核报名表

2013年月日

投标单位名称：

法人代表：                          联系电话：

委托代理人：                        联系电话：

投标人持有资质证明原件一览表：（持有该项目原件则在项目后□内打“√”）

一、营业执照                           □

二、税务登记证                         □

三、身份证                            □

四、授权代理委托书（法人报名无此项）    □

初审结论：通过□未通过□审核人签字：

未通过原因及需补充证明材料原件的名称：

复审通过审核。复核人签字